Necesidades Experiencia del Paciente

Favor diligenciar completamente este formulario para poder revisar tu solicitud y en 72 horas hábiles te estaremos respondiendo.

Una vez se ha respondido tu solicitud, coordinaremos contigo una fecha y un horario, definiendo si la referenciación es presencial o virtual.

Cualquiera que sea el canal de comunicación para la referenciación te pedimos el favor de presentarte de manera puntual para dar inicio a la referenciación, sea presencial en el sitio informado o virtual por la plataforma indicada.

Te pedimos el favor de abstenerte de tomar fotos, videos o de llevar documentos institucionales sin la autorización previa de la gerencia o la Dirección de calidad de la clínica del Occidente.

    Fecha solicitud

    Entidad que solicita la referenciación

    Área a referenciar

    Nombre de la persona que solicita la referenciación

    Teléfono celular

    Cargo de la persona que solicita la referenciación

    Teléfono de la oficina

    Correo de la persona que solicita la referenciación

    Otro número de contacto

    OBJETIVO DE LA REFERENCIACION

    PROCESO A REFERENCIAR

    PREGUNTAS QUE RESPONDEN AL OBJETIVO DE LA REFERENCIACIÓN

    EQUIPO DE TRABAJO QUE REALIZA LA REFERENCIACIÓN